Divinavó - Cadastro
OBS.: O valor será estimado conforme as informações fornecidas abaixo e poderá sofrer alterações após a avaliação médica.
Informações do Hóspede
Nome do Pretendente*
Idade*
Sexo
F
M
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Informações do Responsável
Nome do Responsável*
Sexo
F
M
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Cidade
UF
CEP
- somente números
-- selecione --
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
e-mail*
Telefone*
(xx)xxxx-xxxx
Celular
(xx)xxxx-xxxx
* Campos Obrigatórios
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Ficha de Avaliação do Hóspede
Mobilidade Física
Caminhar
Somente Acompanhado, Solicita Auxilio Para levantar ou Caminhar
Somente Acompanhado, Necessita Ficar Restrito a Cadeira ou Leito Quando Sozinho
Não Caminha, Permanece Restrito ao Leito ou Cadeira
Caminha Sozinho, Dificuldades de Equilíbrio, Necessita de Apoio. Ex.: Andador
Caminha Sozinho, Dificuldades Com Obstáculos. Ex.: Degraus e Rampas
Caminha Sem Dificuldades
[Escolha uma das opções]
Tendências a Quedas
Cai Com Freqüência
Cai Esporadicamente
Sofreu Queda Nos Ultimos Meses
Não Tem Histórico de Quedas
[Escolha uma das opções]
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Comportamento
Agressivo
Agitado
Não
Freqüentemente
Eventualmente
[Escolha uma das opções]
Não
Freqüentemente
Eventualmente
[Escolha uma das opções]
Inquieto
Confuso
Não
Freqüentemente
Eventualmente
[Escolha uma das opções]
Não
Freqüentemente
Eventualmente
[Escolha uma das opções]
Orientado em Relação ao Espaço e Tempo
Não
Freqüentemente
Eventualmente
[Escolha uma das opções]
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Cuidados
Procedimentos Específicos
Necessita de Troca de Curativos
Necessita Realizar Mudanças de Decúbito Frequentemente
Necessita Ser Aspirado Eventualmente
Não Necessita de Procedimentos Específicos
Forma de Alimentação
Dieta
Pastosa Com Auxílio
Pastosa Sem Auxílio
Sólida Com Auxílio
Sólida Sem Auxílio
Alimentação Por Sonda
[Escolha uma das opções]
Comum
Com Restrições
Específica
[Escolha uma das opções]
Continência e Uso do Sanitário
Banho
Incontinência Permanente
Incontinência Noturna Permanente
Incontinência Eventual
Continente Dependente
Totalmente Independente e Continente
[Escolha uma das opções]
Realiza Sozinho e Sem Dificuldades
Realiza Sozinho, Necessita Apenas de Supervisão
Tem Que Ser Banhado Por Outro No Banheiro
Tem Que Ser Banhado No Leito
[Escolha uma das opções]
Uso Diário de Medicamentos
Nenhum
De 1 a 5
De 6 a 10
De 11 a 15
Mais de 15
[Escolha uma das opções]
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Histórico
Doenças Atuais
Diabetes Mellitus
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Hipertensão Arterial
Mal de Parkinson
Cardiopatia
Asma ou Enfisema
Mal de Alzheimer
Insuficiência Renal
Outra
Não Há Diagnóstico de Doença Atual
Cirurgias Ortopédicas
Foi Submetido a Cirurgia Ortopédica Nos Últimos Meses
Foi Submetido a Cirurgia Ortopédica No Último Ano
Foi Submetido a Cirurgia Ortopédica Nos Anos Anteriores
Nunca Foi Submetido a Cirurgia Ortopédica
[Escolha uma das opções]
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Informações Complementares
Plano de Assistência Médica
Sim
Não
[Escolha uma das opções]
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Hospedagem
Acomodação
Quarto Coletivo (Suite)
Quarto 3 Camas
Quarto 3 Camas (Suite)
Quarto 2 Camas
Quarto 2 Camas (Suite)
Quarto 1 Cama
Quarto 1 Cama (Suite)
[Escolha uma das opções]